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午後診…17: :30来院(18時以降の診察)
2025年9月22日 17:30
人数
大人
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1
WEB予約をご利用できない方
※よく読んでいただき、最後に☑がないと予約にすすめません。
過去に、当クリニック・仁大病院・仁大駅前クリニック・ルーセントジェイズクリニックの受診歴がある方
→(受診歴のある方はお電話にてご相談ください)
17歳以下の方
興奮状態・暴言・暴力的な言動のある方
(患者様自身に)通院の意思がない方
おひとりで意思疎通、通院することができない方
→(難しい場合は、お電話にてご相談ください)
摂食障害でBMI16未満の方
性同一性障害の診断を目的としている方
アルコール・薬物等の依存症の方
モディオダール・コンサータの処方を目的とした方
現在心療内科・精神科へ通院中の方
→(転院希望の場合は、お電話にてご相談ください)
労災申請中・申請予定の方(労災指定医療機関でない為)
パワハラ・交通事故等の訴訟に関する診断書を希望している方
(患者様ご自身が)日本語で意思疎通が困難な方
→(難しい場合は、お電話にてご相談ください)
現在生活保護受給中・または申請中の方
→(受給中・申請中の方は市役所を通じ、お電話にてご相談ください)
猟銃免許等、資格取得の為の診断書を希望している方
→(ご希望の方は、お電話にてご相談ください)
上記に該当しない方はチェックしてください(
※
)
すべてに該当しません。
家族の受診歴(
※
)
無
有
※ありの場合のみ「家族氏名」と「続柄」を入力ください。
家族氏名
続柄
紹介状(
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)
無
有
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セイ
メイ
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